临床成分输血

2011-04-01 来源: 浏览次数:0

 
1.成分输血的概念
  九八年十月一日《中华人民共和国献血法》的实施,已将我国的输血工作纳入了法制化管理的轨道。这部法律就我国的献血制度、法律适用范围、无偿献血者的权利、义务及采供血机构的设置管理和临床用血管理等都做了明确规定。《献血法》第十六条明确指出:“医疗机构临床用血应当制定用血计划,遵循合理、科学的原则,不得浪费和滥用血液”。目前临床医生对输血还存在不少认识上的误区,实行无偿献血制度之后,如何使宝贵的血液资源得到最大限度的利用,是医疗机构面临的紧迫任务。只有坚持科学、合理用血,才能达到节约用血的目的。
  目前,节约用血的措施至少有三条:一是杜绝不合理用血。如个别医生明知术中出血不多也要输上400ml全血,以保病人“平安”;还有人认为输血能够补充营养,增加机体抵抗力等等,都是用血不合理的表现。二是开展成分输血。此亦为本文所要详细阐述的内容。三是提倡自体输血。即采用患者自身的血液或血液成分,以满足本人手术或紧急情况时需要的一种输血疗法。这样一来可以节约血液资源。减少同种异体输血;还可以避免输血传染病和同种异体免疫性输血反应,是一种合理、经济、科学、安全、有效的输血方式。
 1、成分输血的概念
  成分输血就是用物理或化学的方法,将血液中各种有效成分分离出来,分别制成高浓度、高纯度的制品,根据患者的病情,需要什么成分就给什么成分的输血方法。
血液成分包括血细胞、血浆和血浆蛋白成分等。血细胞成分有红细胞、白细胞和血小板。红细胞制剂现已可制成浓缩红细胞、添加剂红细胞、少白细胞红细胞、洗涤红细胞、冰冻红细胞、辐射红细胞和年轻红细胞;血浆成分是指新鲜冰冻血浆、普通冰冻血浆等;血浆蛋白成分有白蛋白、血浆蛋白溶液、正常人免疫球蛋白、特异性免疫球蛋白、静脉注射用免疫球蛋白、冷沉淀、各种凝血因子制剂和抗凝血酶原浓缩剂等等。
2.成分输血的发展
 2.1成分输血是现代化输血的方向,是输血现代化的标志之一
  自从1818年英国生理学家兼妇产科医生Blundell第一个将人的血液输给严重出血的产妇后,输血在临床上作为一种有效的治疗方法,救治了大量患者。传统的输血方法是不管患者丢失的是什么血液成分都输注全血。随着血液免疫学的深入研究和输血学的临床实践,对于输用全血所产生的弊端,已越来越深刻地被人们所认识。目前,医学界已将成分输血临床应用比率视为衡量一个国家、一个地区、一个医院掌握与运用现代医学技术水平高低的一个指标;迟迟不能开展成分输血的国家、地区、单位被视为落后的象征。因此,成分输血是现代输血的方向,是输血现代化的标志之一。
 2.2新技术的应用,新材料、新产品的开发,为临床成分输血的开展提供了有利的保证
成分血新品种的相继问世与不断开发新技术和新型的成分血制备方法分不开。过滤膜技术在血液的分离、纯化中的应用,有效地去除了血浆的病毒,大大提高了血液质量,减少了输血反应和输血并发症。如:为了减少HLA引起的免疫性输血反应,美国和日本等研制出各种类型的白细胞过滤器,使白细胞去除率达到96%以上。
  另外,血细胞分离机也在不断更新换代。用电脑控制的最新一代细胞单采机和分离机,如:Haemonetics Pc-splus可以从单个供血者身上一次采集血小板33.0′1011,自动控制白细胞的混入在危险值108)以下。近来问世的MCS3P实现了自动红细胞单采技术,一次从单个献血员采集浓缩红细胞300ml,血浆200ml,血小板200ml,86分钟内完成。CS-3000Plus 细胞分离机具有近10种功能,可以单采末梢血干细胞、单核细胞,还可加工LAK细胞和 进行各种血液成分交换治疗。
  美国、日本等研制出一些新型的红细胞添加剂,可以使浓缩红细胞保存期延长至6周,输注后红细胞的生存率达到75-85%,并降低了浓缩红细胞的粘稠度,使其易于输注。日本还研制出一种使红细胞复活的保存液。全血保存到期后,去除血浆再加入该复苏液能使红细胞活性恢复到原新鲜血水平。这不但提高了血液质量,也为自体输血的开发奠定了基础。
 3.血液成分
  临床证明,使用全血的适应症几乎不存在。所以,在一般情况下加拿大及欧美国家的血液中心不供应全血。我国的一些省市成分血的使用率也达到了100%,他们将每天采集到的血液全部分成细胞成分和血浆成分。临床医生根据受血者的病情适宜搭配需要的血液成分进行输血,以求达到最好的疗效。
 3.2随着输血观念的转变,现代输血主张不用或少用全血,输全血的适应症越来越少一单位的全血可分成几种成分
 3.2.1全血未必越新鲜越好,视输血目的的不同而决定。
如为纠正运氧能力不足而输新鲜全血,那么5天之内的ACD血及10天之内的CPD-A血均为新鲜血。全血在4℃保存1天后,粒细胞已丧失功能,血小板和第Ⅷ因子丧失50%活性;保存3-5天V因子丧失50%活性,所以保存72小时以后的血主要含有比较稳定的红细胞、白蛋白、免疫球蛋白及纤维蛋白原。但如为了补充血小板或其它凝血因子或粒细胞,输用24小时之内的新鲜血又是极其危险的,此时输血传染病的机会更多。因为梅毒螺旋体、巨细胞病毒可 4℃含抗凝剂的血中保存72小时以后自然灭活,丧失致病能力;而新鲜血易造成污染。所以美国血库协会规定保存在4℃72小时之内的血禁止使用。
 循环中的全血含有:·红细胞·白细胞·血小板·蛋白质·稳定的凝血因子·因子Ⅴ·因子Ⅷ
 储存的全血中含有:·白细胞·各种蛋白·稳定的凝血因子
 3.2.2全血内所含有效成分均有限,不足一个治疗量。
全血内含有的血细胞和血浆蛋白均不浓、不纯和不足一个治疗量。如果按成分的治疗量折合成全血或血浆供给,则所用全血或血浆量很大,不仅会发生血循环超负荷的危险,也增 加了疾病传播和同种免疫的危险。如:1袋全血(400ml)含白细胞约(1-2)′109个,这个数目只相当于一个成年患者的最小治疗剂量的大约1/10。仅需要红细胞的时候却给了大量的全血,造成了潜在性的危险。
  仅需要红细胞的时候却给了大量的全血,造成了潜在性的危险。正常血容量和蛋白含量超负荷心脏超负荷
 3.2.3全血是宝贵的社会资源,也是制备血液成分的原料,输注全血不利于保护血源,造成血源浪费。
 3.2.4全血的血浆内钠、钾、氨、乳酸等成分含量高,增加患者代谢负担。
  综上所述,用成分血代替全血输血是克服全血副作用,保证安全输血的最好办法。
 4.临床成分输血
  现代科学技术的高速发展,基础医学研究的不断深入以及各种高新技术不断向输血领域渗透,都推动着输血医学发生日新月异的变化,临床输血也不例外。其进展主要表现在从输全血发展到成分输血;替补性输血发展到治疗性输血;异体输血发展到自体输血。随着成分输血临床经验的日益丰富,各种血液成分也得到了更广泛的应用。
 4.1成分输血的目的和原则
 4.1.1成分输血可达到以下目的
  补充血容量:可以输用各类血浆制品,如新鲜血浆、新鲜冰冻血浆、白蛋白及代血浆。
  补充携氧能力:可以输用浓缩红细胞、少白细胞的红细胞、洗涤红细胞、解冻红细胞等。
  补充凝血因子,纠正出血:可以输用浓缩血小板、富含血小板血浆、新鲜血浆、浓缩第Ⅷ因子、纤维蛋白原、凝血酶原复合物等。
  纠正免疫机能不全,提高机体抵抗力:可以输用浓缩白细胞、转移因子、干扰素、丙种球蛋白等。
  血液成分输血与输全血不同,医生可以根据患者病情需要,选择适宜的成分,并且只有成分输血才能达到理想的治疗剂量。
 4.1.2输血原则
  严格掌握输血适应症:由于失血、血细胞破坏增加或造血功能障碍都可能需要输血,输血的数量和种类取决于输用成分血的寿命,取决于病情需要,决不可千篇一律都输全血。由于输血有不可预测的并发症,所以对可输可不输的疾病,坚决不输。禁止输“安慰血”。
  适合输成分血的病人,决不给全血。临床80%的输血病人是需要某种血液成分,而不适合输全血。
  各种成分血的输注计量要符合标准治疗剂量,一次要给足,才能达到预期疗效。
 4.2急性失血病人的成分输血
  外伤或手术均可引起急性失血,而急性失血未必都要输血。即使有输血指征,也不一定要输全血。正常人的血容量约为75ml/Kg,急性失血少于血容量的15%一般无休克症状;急性失血达血容量的20--30%可出现早期休克症状;急性失血超过血容量的30%将会出现明显的休克症状,表现为血压降低、脉搏细速、皮肤湿冷、呼吸明显增快、尿量减少;若短期内失血超过血容量的40%,上述休克症状进一步加重并出现无尿、嗜睡,甚至昏迷;如继续失血,有心脏停搏的危险,对生命构成威胁。
 4.2.1急性失血的输血的指征
  失血性休克时不但血容量锐减,由于组织间液分别向血管内和细胞内转移,组织间液容量也显著减少。此时首先需补充晶体盐溶液。首批200ml林格乳酸钠液快速静脉输注已被广泛用作常规复苏措施。根据输液效果估计失血量和判断有无进行性出血,以决定下一步治疗措施(表略)。
  失血性休克的基本病理生理变化为组织供氧不足。大量失血后,扩容治疗只能恢复心输出量和组织血流灌注。如有明显贫血,必需输注红细胞,提高血液的携氧能力,才能纠正组织缺氧。但是,并非所有出血的病人都需要输血。急性失血量超过血容量的20-30%往往需要输血,部分病人需要大量输血。而急性失血少于血容量的20%(相当于失血800-1000ml)经晶体 液扩容后,如果循环稳定HCT30.30不必输血。亦有学者认为,对于严重创伤大量失血,特别是合并严重感染的病人,由于代谢率和氧耗量增加,在有心输出量及氧代谢监测的条件下,将HCT提高到0.35甚至以上,可降低死亡率。此时,400ml 全血制备的红细胞可使动脉血氧含量提高8%-10%,但由于血液粘度增加致使心输出量略有降低,DO2(动脉血氧运输量)仅增加5-8%。
 4.2.2围手术期输血指征
  传统的10/30指征(即Hb<10g%或HCT<0.30)是1941年Lundy首先推荐并被广泛认同的术前输血指征,临床上 曾沿用多年。体外血液流变学研究证实,血液被稀释至HCT=0.30时,DO2达到峰值。但是,近年来的临床研究证明,如无心肺疾患,大多数Hb水平在100g/L左右的病人围手术期不必输血,许多Hb明显低于100g/L的病人可以耐受手术。鉴于输血是传播输血后肝炎及艾滋病的重要途径,为了尽量避免输血或减少输血,1988年美国国立卫生研究院建议把围手术期输血指征降到Hb80g/L。事实上,由于具体病人的病情不同,制定一个统一的输血指征用于所有的病人,并不合理。目前认为,输血指征应根据贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及病人年龄等因素综合考虑。
 4.2.3全血和红细胞输注优缺点比较
  输红细胞的适应症:输红细胞的目的是提高血液的携氧能力。一单位红细胞和一单位全血所含的红细胞数目相等,但容量小于全血(浓缩红细胞容量略大于全血的一半,添加液红细胞容量约为全血的三分之二)。红细胞用于血容量正常的贫血病人,循环负荷较小。输注由400ml全血制备的红细胞一般可使成人Hb提高10g/L或HCT提高0.03。
  输全血的适应症:输全血能同时提高血液携氧能力和补充血容量,主要用于失血量大并且有进行性出血的休克病人。临床上真正需要输全血的情况并不多见,应严格掌握输全血的适应症。虽然输全血可以补充红细胞和血浆(包括稳定的凝血因子),但4℃保存的全血中血小板功能丧失,不稳定的凝血因子也逐渐减少,并不能代替丢失的全血。血容量正常的贫血病人输全血后,增加的血容量要24小时后才能恢复到原来水平,有循环超负荷的危险。所以,全血不适用于血容量正常的贫血病人。
 4.2.4血小板和凝血因子的补充
  血小板和凝血因子的代偿能力很强,只有失血量超过40-50%并大量输入保存血时,可能引起血小板和各种凝血因子减少。此时应严密留意微血管出血症状(创面及穿刺部位渗血,淤斑)及时进行血小板计数。血小板减少到正常的25-50%并不影响止血,而且凝血因子的缺乏是暂时的,恢复是很迅速的(只要无生成障碍)。当血小板计数<5.0′109/L或凝血因子降到正常的30%以下,并有临床微血管出血症状,应输入浓缩血小板、新鲜冰冻血浆或冷沉淀等。
  手工制备的浓缩血小板一般输注剂量为每10公斤体重2单位(1单位由200ml全血制备);血细胞分离机单采血小板成人每次输注1袋(16个单位相当于一个治疗量),单采血小板来自一个供者,可减少病毒传播和同种免疫的机会,输注血小板可同时提供部分较新鲜的血浆,应计算在血浆用量之内。
 4.3慢性贫血病人的成分输血
  贫血不是一种独立的疾病,而是由许多不同原因或疾病引起的一组临床综合征。慢性贫血病人一般无需紧急输血,很多情况下对原发病的治疗比单纯纠正贫血更重要,应积极寻求贫血的原因,针对病因进行合理有效的治疗。输血治“标”不治“本”,能不输者尽量不输,如必需输血,只能输注红细胞,并将输注血量和次数减小到最低限度。因长期输血会引起许多不良反应(如同种免疫反应,经输血传播的疾病以及输血原则和输血方法具有重要的临床意义。
 4.3.1慢性贫血病人的输血指征
  慢性贫血病人的贫血是缓慢发生的,许多病人通过代偿能够耐受和适应血红蛋白的减低。只有当血红蛋白值£60g/L,且有明显贫血症状者可参照(表5)决定是否输血;贫血严重又因其它疾病需要手术者或待产妇,应及时输注红细胞;长期输血的病人必需监测其体内免疫状态的变化(如同种抗体的产生和其它一些血清学的改变),并根据其当前免疫学和血清学状态筛选血液。需长期输血者最好在输血前除做ABO血型和Rh血型检测外,还应做其它血型表型鉴定*。血型表型鉴定:使用不同的抗血清鉴别人类红细胞、白细胞、血小板等上的不同抗原,所表现出人类的不同的型别,称为血型表型鉴定。
因为一旦这类病人输血后,献血者和受血者红细胞混合,再做其它血型表型鉴定较为困难;慢性贫血病人不存在血容量不足的问题,有输血指征者只能输注红细胞,无须输全血,因全血的血浆能扩充血容量,而这类病人的血容量不需要补充,否则会给患者造成循环超负荷的危险。
 5.新一代成分输血
  新一代成分输血是基于对造血过程、恶性疾病认识的提高,造血因子、细胞激素及细胞培养技术的进步,经过体外的纯化、培养、扩增制备出具有新治疗用途的血细胞,以代替传统的输某种血液成分。例如:自体或异体外周血干细胞的移植,杀伤T-淋巴细 胞的抗癌治疗,脐血干细胞的临床应用均属于此类新一代成分输血的开始阶段。新一代成分输血的进展主要表现在品种的不断增加和制备方法的不断改进。
 5.1血液成分品种的不断开发和应用,使成分输血的发展迈上一个新台阶
  目前除利用血液的有形成分(如:红细胞、白细胞、血小板)可以制成一些常用的血液成分外,还有一些特殊的血液成分用于临床。如:从骨髓、外周血及脐带血(胎盘血)提取的造血干细胞也已广泛用于临床。这就是人们常指的造血干细胞移植。即由于造血干细胞也是一种血液成分,在移植前用放疗或化疗使受者免疫系统抑制,然后输入供者的造血干细胞,让这些干细胞在受者的骨髓中“定居”下来,并继续增殖分化,以后受者的所有血细胞和免疫细胞都从这种造血干细胞生成。所以造血干细胞移植是成分输血的延伸,是输血医学的新发展。
  实践证明,异基因骨髓移植可根治某些恶性血液病,很多发达国家因此相继建立了骨髓供血库;芬兰、香港以及我国大陆的一些省市的脐血库也已经或正在筹建中。另外,用外周血干细胞移植治疗血液病和恶性肿瘤在我国也已有成功的报道。
  此外,特殊血小板制品,如去除大部分血 浆的浓缩血小板,洗涤过的浓缩血小板,少白细胞的浓缩血小板,辐射的浓缩血小板等已在临床应用。还有从白细胞中提取制成的干扰素,白细胞介素,转移因子;从红细胞中提取的超氧化物歧化酶等也应用于临床。
 5.2血液成分制备方法的不断改进,大大增加了临床输血的安全性和有效性
  白细胞过滤器的研制成功,有效地减少了输血反应的发生率。最新一代的白细胞过滤器已能使白细胞去除率达到99.99%,红细胞和血小板的回收率为90%。尽管白细胞过滤器的质量越来越高,但不可能去除所有的白细胞。对残存的白细胞已有人提出采取灭活措施。如应用药物和放射线来灭活残存的白细胞正在研究之中。
  另外,过去手工制备血小板都是从全血中离心而得,但这种方法白细胞和红细胞的混入量较大。后来很多国家已改为从白膜层中制备血小板,以减少红细胞和白细胞的混入量,降 低输血反应。但此种方法质量难以控制,且需要多个随机供者的血小板才能满足一个患者的需要量。新一代血液成分分离机及新一代白细胞过滤器的应用为我们解决了问题。另外,传统的浓缩血小板制备方法是将血小板悬浮于少量血浆中,这对血浆有过敏反应的患者使用不安全。现在已有人研究将血小板悬浮于电解质溶液中。
  资料表明,血小板在晶体盐制成的添加液中保存情况与血浆一样好。还有学者致力于研究和开发新的血小板袋,以提高储存后血小板的质量。另外22±2℃保存的血小板有潜在的细菌污染的危险,冷冻保存血小板将成为重要的研究课题。
  随着输血医学的不断发展,成分血代替全血输用将成为一种趋势。《献血法》的实施,无疑更加促进了成分输血在输血医学上的应用,因此成分输血在输血医学上将扮演更重要的角色,发挥更大的优势,更好地为医院临床服务。
 6、自身输血

一、自身贮血
  自身输血可以避免血源传播性疾病和免疫抑制,对一时无法获得同型血的病人也是唯一血源。自身输血有三种方法:术前自身贮血、急性等容血液稀释(ANH)及血液回收。
术前一定时间采集病人自身的血液进行保存,在手术期间输用。
1.只要病人身体一般情况好,血红蛋白>110g/L或红细胞压积>33%,行择期手术,病人签字同意,都适合自身贮血。有肿瘤或肝炎病史的病人也可进行自身贮血、输血。
2.手术前3--14天采集血液。
3.每次采血不超过500ml(或自身血容量的10%),两次采血间隔不少于3天。
4.在采血前后可给病人铁剂、维生素C、B12及叶酸等治疗。
5.血红蛋白<100g/L的病人及有细菌性感染的病人不能采集自身血。
6.对冠心病、严重主动脉狭窄病人慎用。

二、急性等容血液稀释(ANH)
  ANH一般在麻醉后、手术主要出血步骤开始前,抽取病人一 定量自身贮存,同时输入胶、晶体液补充血容量,使血液适度稀释,降低红细胞压积,使手术出血时血液的有形成分丢失减少。然后根据术中失血及病人情况将自身血回输个病人。
1.病人身体一般情况好,血红蛋白>110/L(红细胞压积>33%),估计术中有大量失血,可以考虑进行ANH。
2.手术需要降低血液粘稠度,改变微循环灌流时,也可采用。
3.血液稀释程度,一般使红细胞压积不低于25%。
4.术中必须密切监测血压、脉搏、血氧饱和度、红细胞压积和尿量的变化,必要时应监测中心静脉压。
5.下列病人不宜进行血液稀释:血红蛋白<110g/L,低蛋白血症,凝血机能障碍,静脉输液通路不畅及不具备监护条件的。

三、血液回收
  血液回收是指用血液回收装置,将病人体腔积血、手术中失血及术后引流血液进行回收、抗凝、滤过、洗涤等处理,然后回输给病人。血液回收必须采用合格的备,回收处理的血必须达到一定的质量标准。体外循环 后的机器余血应尽可能回输给病人。回收血禁忌证:
1.血液流出血管外超过6小时。
2.怀疑流出的血液被细菌或消毒液污染。
3.怀疑流出的血液含有癌细胞。
4.患镰状细胞贫血的病人。
5.流出的血液严重溶血。
注:a自身贮血的采血量应根据病人耐受性及手术需要综合考虑。凡行自身贮血的病人术前可能存在不同程度的贫血,手术中应予重视。
b适当的血液稀释后动脉氧含量降低,但充分的氧供不会受到影响,主要代偿机制是心输出量和组织氧摄取率增加。ANH还可降低血液粘稠度使组织灌注改善。纤维蛋白原和血小板的浓度与红细胞压积平行性降低,只要红细胞压积>20%,凝血不会受到影响。于自身贮血相比,ANH方法简单、耗费低;有些不适合自身贮血,而ANH不会造成细菌在血内繁殖;肿瘤手术不宜进行血液回收,但可应用ANH。
c回收的血液虽然是自身血,但与血管内的血及自身贮存仍有差别。血液回收有多种方法,其质量高低取决于对回收血的处理好坏,处理不当的回收血输入体内会造成严重的后果。目前先进的血液回收装置已达到全自动化程度,按程序自动过滤、分离、洗涤红细胞。如出血过快不及洗涤,也可直接回输未洗涤的抗凝血液。
d术前自身贮血、术中ANH及血液回收可以联合应用。
 
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